میاستنی گراویس ریشه یونانی و لاتین داشته و به معنی ضعف شدید عضلانی است. این بیماری نادر و صعب العلاج، اولین بار در سال 1672 توسط پزشک انگلیسی، توماس ویلیس ثبت شده است. میاستنی گراویس یک بیماری غیر واگیر و غیر مسری است یعنی از فردی به فرد دیگر منتقل نمی شود. علائم میاستنی ممکن است در هر سنی بروز کند. اگرچه هم مردان و هم زنان به آن مبتلا می شوند اما شیوع آن در زنان بیشتر است. این بیماری مهم ترین و شایع ترین بیماری در میان بیماری هایی است که به علت اختلال در اتصال عصبی عضلانی رخ می دهند. اساسی ترین علامت بالینی ام جی، ضعف و خستگی نوسان کننده در عضلات ارادی بدن می باشد. تاکنون هیچ درمان کاملی برای ام جی کشف نشده است اما درمان های مؤثر بسیاری وجود دارند که زندگی بیماران ام جی را آسان تر می کنند.
انواع میاستنی گراویس
میاستنی گراویس به دو دسته کلی تقسیم می شود: میاستنی گراویس اکتسابی، میاستنی گراویس مادرزادی.
ام جی اکتسابی، یک اختلال خودایمنی مزمن عصبی عضلانی بوده و شایع ترین نوع میاستنی گراویس است که با ضعف نوسان کننده گروهی از عضلات ارادی بدن مشخص می شود. میاستنی گراویس خودایمنی بسته به عضلات درگیر به دو دسته کلی میاستنی گراویس چشمی، و میاستنی گراویس عمومی یا جنرال دسته بندی می شود. اگر چه ام جی اکتسابی بیماری ارثی شناخته نمی شود اما ممکن است در بیش از یک عضو خانواده مشاهده گردد. ابتلا به میاستنی به جنسیت، نژاد و سن بستگی نداشته و میزان شیوع آن به طور متوسط 0.01 تا 0.02 درصد جمعیت برآورد شده است که این مقدار در مناطق جفرافیایی مختلف ممکن است بیشتر یا کمتر از این مقدار باشد. احتمال اینکه موارد عدم تشخیص ام جی، زیادتر بوده و شیوع بیشتری داشته باشد، وجود دارد.
میاستنی گراویس مادرزادی، نوع نادری از میاستنی است که علت آن اختلال در سیستم ایمنی نبوده و در اثر نوعی نقص ژنتیک ایجاد می شود.
میاستنی گراویس نوزادی گذرا موقت
میاستنی گذرای نوزادی در 10 تا 15 درصد نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به میاستنی خودایمنی اتفاق می افتد. در چند روز اول پس از زایمان، گریه و شیر مکیدن نوزاد ضعیف است، نوزاد به طور کلی ضعیف به نظر می رسد و گاهی اوقات نیاز به ونتیلاتور دارد. آنتی بادی های مادر که از طریق جفت به نوزاد منتقل شده اند عامل میاستنی گذرای نوزادی هستند که با جایگزین شدن آنتی بادیهای نوزاد با این آنتی بادی ها، علائم به تدریج ناپدید می شود و ظرف مدت چند هفته پس از تولد، نوزاد به شرایط طبیعی می رسد. نوزادانی که دارای ضعف شدید ناشی از میاستنی گذرای نوزادی هستند ممکن است با پیریدوستیگمین خوراکی و هرگونه پشتیبانی کلی دیگر (مانند دستگاه تنفس مصنوعی) تا زمانی که آنتی بادی ها از بدن خارج شوند، تحت درمان قرار گیرند. کودکان دارای میاستنی گذرای نوزادی، هیچگونه ریسک بالای علائم دراز مدت میاستنی و یا ابتلا به ام جی در آینده را ندارند.
میاستنی گراوی چشمی
میاستنی گراویس چشمی نوعی از ام جی است که در آن ماهیچه هایی که چشم ها را حرکت داده و پلکها را کنترل می کنند به راحتی دچار خستگی و ضعف می شوند. این بیماران به دلیل دو بینی و یا افتادگی پلک دچار مشکل بینایی می شوند. در افرادی که دوبینی دارند، چشم ها به صورت متعادل و منظم با یکدیگر حرکت نکرده و در نتیجه فرد دو تصویر مشاهده می کند. در این حالت ممکن است فرد بیشتر از دوبینی، تاری دید را تجربه کند. در فردی که دچار افتادگی پلک شده است، یک یا هر دو پلک ممکن است بیافتد و همه یا قسمتی از چشم را پوشانده و مانع دید گردد. این علائم ممکن است خفیف یا شدید باشند. ضعف چشمها اغلب در طول روز و نیز در روزهای مختلف، متغیر است. مشکلات چشم معمولا در پایان روز و یا بعد از دوره های نسبتا طولانی استفاده از چشم ها بدتر می گردد؛ و بعد از چند دقیقه استراحت، موقتا بهتر می شود. در این نوع از میاستنی، علائم بیماری فقط محدود به چشم ها شده و لذا مبتلایان به میاستنی گراویس چشمی دچار مشکلات بلع، و اختلال گفناری و تنفسی نمی شوند و همچنین دچار ضعف دست و پا نیز نمی شوند.
دو بینی و افتادگی پلک اغلب اولین نشانه های همه انواع میاستنی هستند. تقریبا بیشتر مبتلایان ام جی که در شروع بیماری دچار مشکلات چشمی هستند، در طول 2 سال اولیه پس از شروع علائم، دچار ضعف سایر عضلات نیز می گردند؛ اما حدود 15 درصد بیماران، فقط میاستنی گراویس چشمی دارند. اگر در طول زمان، ضعف به سایر اندامها گسترش یابد، میاستنی گراویس از حالت چشمی به عمومی یا جنرال تغییر می کند. بیمارانی که برای 5 سال یا بیشتر فقط علائم میاستنی گراویس چشمی را داشته باشند به احتمال زیاد دچار میاستنی گراویس عمومی نخواهند شد.
چرا در میاستنی گراویس، عضلات چشم اغلب درگیر می شوند؟
اگرچه دلایل مختلفی می تواند وجود داشته باشد که چرا عضلات چشم اغلب درگیر می شوند، اما این موضوع کاملا درک نشده است. یک فرضیه این است که بیماران ام جی، ضعف عضلات چشم را آسان تر از سایر عضلات بدن متوجه می شوند. فرض دیگر این است که ماهیچه های چشم و پلک از نظر ساختاری با عضلات اندامها و تنه متفاوت هستند. به عنوان مثال این بخش از بدن، گیرنده های استیل کولین (AChR) کمتری دارند، چیزی که در اختلال میاستنی گراویس خودایمنی اتفاق می افتد.
شاید مهمترین تفاوت بین چشم و پلک با سایر عضلات بدن این باشد که عضلات چشم به شکل متفاوتی به حملات ایمنی واکنش نشان می دهند. واکنش متفاوت عضلات چشم به حملات ایمنی می تواند توضیح دهد که چرا چشم در سایر بیماری های خودایمنی مانند اختلالات خودایمنی تیروئید، نیز هدف قرار می گیرد.
پزشک معالج می تواند با توجه به تأثیر فواید و مخاطرات درمانی بر کیفیت زندگی بیمار، رژیم درمانی مناسب را که شدت علائم را متعادل کند، در نظر بگیرد. افرادی که در درجه اول در معرض مشکلات زیبایی ناشی از دوبینی و افتادگی پلک هستند ممکن است درمانهای غیر دارویی را در نظر بگیرند مانند:
استفاده از عینکهای تیره در روشنایی شدید که برای برخی مفید است
استفاده از نوار چسب پلک (نوعی نوار چسب مخصوص که پلک ها را باز نگه می دارد بدون آنکه آسیبی به آن بزند) که می تواند برای افتادگی پلک استفاده شده و ممکن است بر درمانهای دارویی که سیستم ایمنی را تغییر می دهد ترجیح داده شود؛ داروهایی از قبیل گلوکوکوتیکوئید (پردنیزون یا داروهای مشابه)، آزاتیوپرین (ایموران یا آزارام)، سیکلوسپورین یا میاکلوفنولات موفتیل (سل سپت)
استفاده از چشم بند برای یکی از چشم ها اجازه می دهد که فردی که دوبینی دارد، یک تصویر ببیند. اگر همیشه یک چشم بسته شود، بینایی آن چشم کاهش می یابد، بنابراین مهم است که به منظور جلوگیری از کاهش بینایی، چشم بند به تناوب از یک چشم به روی چشم دیگر بسته شود.
زمانی که علائم چشمی شدید بوده یا باعث ناتوانی گردد، درمانهای متعادل کننده سیستم ایمنی مورد توجه قرار می گیرد. داروهایی که ارتباط عصبی عضلانی را بهبود می بخشد مانند مستینون می تواند برای افتادگی چشم مفید باشد اما معمولا برای بهبود دوبینی مؤثر نیست. انجام عمل تایمکتومی برای مبتلایان به میاستنی گراویس چشمی معمولا مورد توجه قرار نمی گیرد مگر اینکه علائم بیماری بسیار شدید یا ناتوان کننده باشد. به طور کلی، جراحی پلک و ماهیچه های چشم برای بیماران ام جی توصیه شده نیست.
میاستنی گراویس عمومی
میاستنی گراو جنرال یا عمومی (Generalized) نوعی اختلال خود ایمنی است که در آن ممکن است ضعف در عضلات ارادی اندام های مختلف بدن مشاهده گردد و محدود به چشم ها نمی گردد
در میاستنی گراویس خودایمنی، چه اتفاقی در بدن می افتد؟
تمام عضلات ارادی بدن توسط پیام های عصبی که در مغز بوجود می آیند کنترل می شوند. پیامهای عصبی از طریق سیستم عصبی به عضلات منتقل می شوند. پایانه های عصبی در واقع با پایانه های عضلانی متصل نیستند و فضایی بین آنها وجود دارد که اتصال عصبی عضلانی نامیده می شود. هنگامی که پیام عصبی فرستاده شده از مغز، به انتهای عصب می رسد ماده شیمیایی به نام استیل کولین را آزاد می کند. استیل کولین در سراسر فضای اتصال عصبی عضلانی به سمت پایانه های عضلانی حرکت کرده و نهایتا به گیرنده های استیل کولین بر روی عضلات متصل می شود. زمانی که به تعداد کافی از این گیرنده ها توسط استیل کولین فعال شود، عضله منقبض می گردد. در افراد مبتلا به ام جی می تواند به میزان 80% کاهش در گیرنده های استیل کولین وجود داشته باشد. این کاهش در اثر آنتی بادی هایی ایجاد می شود که این گیرنده ها را تخریب و یا مسدود می کنند.
آنتی بادی ها، پروتئین هایی هستند که نقش مهمی را در سیستم ایمنی بدن بر عهده دارند؛ و زمانی که آنتی ژن ها که پروتئین های خارجی هستند به بدن حمله می کنند، آنتی بادی یا پادتن ها توسط سیستم ایمنی تولید می شوند. آنتی بادی ها بدن را در برابر این پروتئین های خارجی که شامل باکتری ها و ویروس ها هستند محافظت می کنند.
سیستم ایمنی فرد مبتلا به ام جی ، به دلایلی که هنوز کاملا شناخته شده نیست، آنتی بادی هایی بر ضد گیرنده های استیل کولین ایجاد می کند. این آنتی بادی ها پیش از آن که بدن بتواند گیرنده های استیل کولین را بازسازی کند، آنها را تخریب می کند. آنتی بادی های غیر طبیعی را می توان در خون بسیاری از بیماران ام جی اندازه گیری کرد. علاوه بر آنتی بادی ضد گیرنده های استیل کولین، آنتی بادی ضد گیرنده های تیروزین کیناز عضله (Anti-MuSK) و Anti-LRP4 نیز می تواند مانع فعال شدن گیرنده های استیل کولین گردند. ضعف عضلانی هنگامی رخ می دهد که در محل اتصال عصبی عضلانی، استیل کولین قادر به فعال کردن گیرنده ها به اندازه کافی نباشد.
اختلالات زیادی وجود دارند که می تواند موجب ضعف عضلات گردند که میاستنی گراویس شایع ترین آنهاست. علاوه بر ارزیابی های پزشکی و نورولوژیکی، برخی آزمایشات نیز برای تشخیص ام جی استفاده می گردند. گاهی اوقات در فردی که معاینات و علائم بالینی او دال بر بیماری ام جی است، نتایج تمام این آزمایشات منفی یا مشکوک می باشد. یافته های بالینی مثبت احتمالا باید بر نتایج منفی آزمایشگاهی مقدم در نظر گرفته شود.
تصمیمات درمانی براساس سابقه میاستنی هر فرد و پیش بینی پاسخ به یک روش درمانی خاص، اتخاذ می گردد. اهداف درمانی با توجه به شدت ضعف ام جی ، سن و جنس بیمار و میزان آسیب، برای هر فرد متفاوت است. درمانهای موجود برای میاستنی گراویس به اندازه ای کافی و مؤثر است که چشم انداز اکثر مبتلایان ام جی روشن می باشد. با این حال، این درمانها برای برخی از بیماران مؤثر نبوده و ممکن است در انجام فعالیت های عادی روزمره )به عنوان مثال شانه کردن موهایشان( نیز دچار مشکل جدی گردند. اگرچه درمانهای فعلی، میاستنی را درمان نمی کنند و درمانی نیز وجود ندارد که به طور کلی برای همه بیماران ام جی مؤثر باشد اما اکثر مبتلایان می توانند انتظار داشته باشند که با همین روشهای موجود، بهبود قابل توجهی در ضعف عضلاتشان داشته باشند. در بعضی موارد ممکن است ام جی برای مدت طولانی نیاز به هیچ درمانی نداشته باشد. هنوز مسائل زیادی وجود دارد که باید شناخته شود و کارهای زیادی هست که باید انجام شود. تحقیقات نقش مهمی در یافتن پاسخها و درمانهای جدید برای ام جی دارد و آینده تحقیقات هرگز مشخص نیست.
میاستنی گراویس مادرزادی
سندرم میاستنی مادرزادی (CMS) اصطلاحی است که برای گروهی از اختلالات غیرمعمول اتصال عصبی عضلانی استفاده می شود و آن را از میاستنی گراویس خودایمنی متمایز می کند. میاستنی مادرزادی خود بر چند نوع است که هر یک، نتیجه یک جهش ژنتیکی خاص می باشد. تفاوتهای عمده میاستنی مادرزادی با ام جی خودایمنی که بسیار شایع تر است عبارتند از:
میاستنی مادرزادی همانطور که از نامش بر می آید معمولا در اوایل زندگی ظاهر می شود. این نوع از ام جی اغلب با درجه های مختلف ضعف نوسان کننده در دوران کودکی تا نوجوانی نمایان می گردد.
میاستنی مادرزادی هیچ ارتباطی با آنتی بادی های ضد هر یک از اجزای اتصال عصبی عضلانی ندارد.
هر یک از انواع میاستنی مادرزادی ناشی از جهش های ژنتیکی هستند که یکی از اجزای اتصال عصبی عضلانی را دچار تغییر کرده است.
مبتلایان به میاستنی مادرزادی به صورت مادام العمر یا نسبتا پایدار، علائم ضعف خستگی عمومی را دارند. این اختلالت در ذات خود مرتبط با سیستم ایمنی نیستند و بنابراین مبتلایان به میاستنی مادرزادی، معمولا به درمانهای ایمنی (استروئیدها، تایمکتومی، پلاسمافرز)، که در میاستنی خود ایمنی استفاده می شود، پاسخ نمی دهند. علائم میاستنی مادرزادی اغلب در نوزادی و یا کودکی با درجات مختلف ضعف نوسانی شکل می گیرد.
آیا میاستنی مادرزادی انواع مختلفی دارد؟
بله همه انواع میاستنی مادرزادی شبیه هم نیستند. با انواع اختلالات ساختاری و عملکردی اتصال عصبی عضلانی، انواع مختلفی از میاستنی مادرزادی شناسایی شده اند. الگوهای وراثتی، علائم بالینی، الکتروفیزیولوژی و پاسخ به درمان، در هر یک از انواع میاستنی مادرزادی متفاوت است. برخی از انواع مختلف میاستنی مادرزادی عبارتند از “میاستنی نوزادان خانوادگی” و “عدم وجود مادرزادی استیل کولین استراز” که در دوران نوزادی یا کودکی با ضعف عمومی و کاهش قدرت عضلات نمایان می شود. “سندرم کانال آهسته” نوع دیگری از میاستنی مادرزادی است که اغلب در یک الگوی وراثتی غالب به ارث می رسد و سن شروع و شدت علائم آن متفاوت است و مجموعه ای از اختلالاتی است که شامل گیرنده های استیل کولین معیوب می گردد.
نمایی از مکانیزمهای پاتوفیزیولوژی اصلی که در انواع مختلف سندروم میاستنی مادرزادی مشاهده می شود در شکل زیر مشاهده می گردد.
- نقص زیست ساختی استیل کولین و نقصجابجایی و همجوشی کیسه های حامل آن
- کمبود استیل کولین استراز
- نقص گیرنده استیل کولین
- کمبود آگرین (Agrin)
- اختلالات مادرزادی گلیکولیزاسیون (Glycosylation)
- اختلالات کانال غشای سلولی (Channelopathies)
- میوپاتی مادرزادی همراه با اختلال در انتقال عصبی عضلانی ثانویه
- اختلالات میتوکندری
آیا تعیین دقیق نوع میاستنی مادرزادی ضروری است؟
ارزیابی تشخیصی کامل برای بیماران مشکوک به میاستنی مادرزادی بسیار ارزشمند است زیرا این نوع از میاستنی شامل انواع مختلفی می گردد که تا حدودی گزینه های درمانی متفاوتی دارند. برخی بیماران یک گروه، ممکن است پاسخ درمانی بهتری به مستینون دهند؛ در حالی که گروه دیگر از بیماران به بعضی درمانهای دیگر مانند افدرین، 3-4دی آمینوپریدین (3-4DAP)، کینیدین یا فلوکستین پاسخ دهند. همچنین گروه های دیگر میاستنی مادرزادی به داروهای مختلف دیگر پاسخ درمانی مناسب می دهند.
به طور کلی پیش بینی دراز مدت وضعیت مبتلایان MG مادرزادی چیست؟
شرایط اکثر بیماران در طول عمر آنها نسبتا پایدار باقی می ماند و تمایلی به تغییرات گسترده علائم یا عملکرد و یا بحران میاستنی بروز دهند. به طور کلی، مبتلایان به MG مادرزادی در دراز مدت در وضعیت یکسانی قرار دارند.
تفاوت میاستنی مادرزادی و میاستنی گذرای نوزادی چیست؟
میاستنی گذرای نوزادی در 10 تا 15 درصد نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به میاستنی خودایمنی اتفاق می افتد. علت آن عبور آنتی کرهای(IgG) بلوک کننده گیرنده های استیل کولین مادر از طریق جفت به جنین ایجاد می شود و طی چند هفته بعد از تولد از خون نوزاد محو می شوند. کودکان دارای میاستنی گذرای نوزادی، هیچگونه ریسک بالای علائم دراز مدت میاستنی و یا ابتلا به ام جی در آینده را ندارند.
آیا مبتلایان به میاستنی مادرزادی باید از مصرف داروهایی که میاستنی خودایمنی را تشدید می کنند، خودداری کنند؟
بله توصیه می شود احتیاط لازم هنگام شروع هر داروی تجویزی جدید یا حتی داروهای بدون نسخه در نظر گرفته شود. بیماران پیش از مصرف هر داروی جدید باید با پزشک میاستنی خود مشورت کنند.